на нашем сайте:


 


 

Лечение ожирения

Рекомендации для врачей

 

Под редакцией

в.н.с. ЭНЦ РАМН

к.м.н. Бутровой С.А.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Введение

Риск для здоровья и сопутствующие заболевания

Повышенный риск диабета

Повышенная частота возникновения сердечно-сосудистых факторов риска

Алгоритм лечения ожирения в зависимости от величины ИМТ и сопутствующих факторов риска

Определение антропометрических показателей

        Индекс массы тела

        Соотношение окружности талии к окружности бедер и окружность талии

Выявление сопутствующих ожирению нарушений и диагностика уже имеющихся заболеваний

Выявление других факторов риска

Определение противопоказаний к лечению

Оценка готовности больного к терапии

Определение целей лечения

Подходы к лечению избыточной массы тела и ожирения в зависимости от ИМТ и сопутствующих факторов риска

Создание дефицита поступления энергии

Физическая активность

Медикаментозное лечение

Ксеникал (орлистат) - новая эра в лечении ожирения

Мониторинг больных ожирением

Особые терапевтические группы

        Курильщики

        Люди пожилого возраста

Оценка эффективности лечения

Заключение

 

Введение

Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Актуальность ожирения определяется в первую очередь его высокой распространенностью. Ожирением страдают 7% населения земного шара. В большинстве стран Западной Европы от 9 до 20% взрослого населения имеют ожирение (индекс массы тела > 30) и более четверти - избыточную массу тела (ИМТ>25), в США - 25% и 50% соответственно. В России, в среднем, 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела. В последние годы в большинстве стран мира отмечается значительный рост распространенности ожирения среди как взрослого, так и детского населения. Во многих экономически развитых странах за последнее десятилетие распространенность ожирения увеличилась вдвое. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн. страдающих ожирением.

Даже в развивающихся странах, для которых традиционно характерно недостаточное питание, среди городского населения ожирение становится угрозой общественному здоровью.

 

Риск для здоровья и сопутствующие заболевания

Ожирение часто сопровождается тяжелой сопутствующей патологией: сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, дислипидемией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сердечно-сосудистой недостаточностью, некоторыми формами рака, нарушениями репродуктивной функции, заболеваниями опорно-двигательного аппарата. По данным исследований, СД 2 типа и артериальная гипертензия у лиц с ожирением встречаются в 2,9 раза чаще, а гиперлипидемии - в 1,5 раза чаще, чем среди населения в целом. Риск развития этих заболеваний возрастает в значительной степени при увеличении ИМТ. Ожирение приводит к сокращению продолжительности и ухудшению качества жизни и требует значительных экономических затрат общества: в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ожирению заболеваний составляют от 8 до 10% всех затрат на здравоохранение.

 

Повышенный риск диабета (СД 2 типа)

До 80% больных диабетом 2 типа имеют избыточную массу тела или ожирение

Рисунок 1. Риск развития сахарного диабета 2 типа в зависимости от ИМТ .

 

Повышенная частота возникновения сердечно-сосудистых факторов риска

Примерно половина лиц с ожирением одновременно имеют артериальную гипертензию

Рисунок 1а. Результаты Фрэмингэмского исследования (26-летнее наблюдение).  

 

Алгоритм лечения ожирения в зависимости от величины ИМТ и сопутствующих факторов риска*

*Представленный алгоритм лечения адаптирован согласно данным Международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), Шотландской группы по выработке междисциплинарных рекомендаций (SIGN), группы "Похудей, Америка!" (Shape Up America).

Определение антропометрических показателей

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается делением показателя массы тела (в кг) на показатель роста (в м), возведенный в квадрат.

Индекс массы тела (ИМТ)

Основным признаком ожирения является накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10-15%, у женщин более 20-25% от массы тела. Для диагностики ожирения и определения его степени применяется индекс массы тела. ИМТ является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем относительного риска развития сопутствующих ожирению заболеваний.

Индекс массы тела (ИМТ) получается из соотношения массы тела (в килограммах) и роста (в метрах) в квадрате:

           масса тела (кг)

ИМТ = -------------------

           [рост (м)]2

Например, у пациента с массой тела 92 кг при росте 1,75 м индекс массы тела равен 30:

ИМТ-92: (1,75*1,75) =30.

(Перед измерением массы тела и роста пациент должен разуться).

ИМТ в пределах 18,5-24,9 соответствует нормальной массе тела. При таких показателях ИМТ наблюдается наименьшая заболеваемость и смертность.

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)*

Типы массы тела

ИМТ (кг/м2)

Риск сопутствующих заболеваний

Дефицит массы тела

 

Нормальная масса тела Избыточная масса тела (предожирение)

Ожирение I степени

Ожирение II степени

Ожирение III степени

< 18,5

 

18,5-24,9

 

25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9

≥ 40

Низкий (повышен риск других заболеваний)

Обычный

 

Повышенный

Высокий

Очень высокий

Чрезвычайно высокий

* Международная группа по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), 1997.

 

ИМТ не является достоверным для:

детей с незакончившимся периодом роста

лиц старше 65 лет

спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой

беременных женщин.

 

Соотношение окружности талии к окружности бедер и окружность талии

Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска. Для определения характера распределения жира в организме используется показатель соотношения окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ). Ожирение считается абдоминальным, если у женщин величина

ОТ/ОБ > 0,85, у мужчин - >1,0. Абдоминальное ожирение является самостоятельным фактором риска развития СД 2 типа, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. В настоящее время абдоминальное ожирение рассматривается как один из основных компонентов метаболического синдрома.

Исследования последних лет показали, что надежным признаком избыточного накопления жировой ткани в абдоминальной области является величина окружности талии (ОТ) при ИМТ < 35. Поэтому окружность талии, являясь простым, доступным и достоверным показателем, помогает выявлять пациентов с высоким риском развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

Окружность талии и риск развития осложнений ожирения (ВОЗ, 1997) **

Риск СД 2 типа, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний

 

Повышенный

Высокий

Мужчины

> 94 см

> 102см

Женщины

> 80см

> 88см

** Увеличение окружности талии - признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.

Окружность талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка), окружность бедер - в самой широкой их области на уровне большого вертела.

Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии):

у мужчин > 102 см

у женщин > 88 см

 

Выявление сопутствующих ожирению нарушений и диагностика уже имеющихся заболевании

Известно, что ожирение часто сопровождается развитием:

сахарного диабета 2 типа

артериальной гипертензии

ишемической болезни сердца

дислипидемии

синдрома апноэ во сне

репродуктивной дисфункции

некоторых онкологических заболеваний

желчекаменной болезни

деформирующего остеоартроза

артритов

хронической венозной недостаточности нижних конечностей

желудочно-пищеводного рефлюкса.

Как правило, вероятность развития этих заболеваний возрастает по мере увеличения массы тела и при избыточном отложении жира в абдоминально-висцеральной области.

Поэтому обследование больного ожирением, наряду с определением антропометрических показателей, включает:

измерение артериального давления

ЭКГ- исследование

рентгенографию черепа

определение уровней

∙ общего холестерина

триглицеридов

∙ глюкозы натощак или на фоне стандартного глюкозотолерантного теста

  (0-120 мин.)

∙ инсулина натощак

(-глютамилтрансферазы

∙ ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Э2, Т, ТТГ, св-Т4 (по показаниям)

∙ ЛПНП и ЛПВП (при гиперхолестеринемии или семейной

   предрасположенности к ИБС, СД 2 типа, артериальной гипертензии).

 

Выявление других факторов риска

На риск развития сопутствующих заболеваний и эффективность лечения ожирения влияют:

семейная предрасположенность к развитию ожирения

предрасположенность к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению

длительность ожирения

характеристика прибавки массы тела

динамика массы тела с 18-летнего возраста

минимальная и максимальная масса тела после 18 лет

предшествующие попытки снижения массы тела

динамика массы тела в течение предшествующего года

уровень физической активности

особенности пищевого поведения

социальное положение

стрессы, депрессии

вредные привычки

лекарственная терапия (транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, кортико-стероиды, гестагены и т. д.).

 

На выполнение программы лечения могут влиять:

заболевания желудочно-кишечного тракта

хроническая слабость

хронический болевой синдром.

 

Прибавку массы тела могут усиливать психогенные нарушения:

нервная булимия

депрессия

повторяющиеся эпизоды резкого переедания

синдром ночной еды

сезонные аффективные расстройства.

Они же могут быть для больного трудно преодолимыми препятствиями к соблюдению режима лечения.

Для выявления каждого из названных выше нарушений существуют специальные методы диагностики с использованием опросников. Однако они достаточно трудоемки для применения в клинической практике.

Если же выясняется, что пациент имеет нарушения пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в дискретные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией и т. д.), то его необходимо направить на консультацию к психоневрологу или психиатру.

 

Определение противопоказаний к лечению

При обследовании больных важно уделить внимание выявлению факторов, из-за которых лечение ожирения следовало бы отложить или не проводить.

Временные противопоказания для проведения лечения ожирения:

беременность

лактация

некомпенсированные психические заболевания

некомпенсированные соматические заболевания.

 

Возможные противопоказания:

желчекаменная болезнь

панкреатит

остеопороз.

В этих случаях больные должны получить рекомендации по питанию, направленные на стабилизацию массы тела. В дальнейшем в индивидуальном порядке решается вопрос о возможности и необходимости проведения лечения, направленного на снижение массы тела.

 

Оценка готовности больного к терапии

Для эффективного лечения важно, чтобы больные:

были мотивированы на снижение массы тела

были мотивированы на постепенное длительное изменение своих пищевых

   привычек и образа жизни

были согласны с тактикой поэтапного умеренного снижения массы тела

реально понимали, на сколько они должны похудеть и за какое время

   не имели физических и эмоциональных барьеров к проведению лечения.

 

Для оценки готовности больного к лечению по снижению массы тела необходимо выяснить:

 

Определение целей лечения

У каждого пациента имеются свои причины, определяющие его желание снизить массу тела: косметические, уменьшение риска для здоровья, стремление носить одежду меньшего размера, повышение работоспособности, стремление лучше выглядеть. Независимо от причины, побудившей больного начать программу по снижению массы тела, важно поставить реальные цели как в отношении снижения массы тела, так и в отношении темпов ее снижения. Необходимо объяснить больному, что лечение ожирения - долгий, пожизненный процесс, что для снижения массы тела требуется время. Основная цель лечения ожирения - снижение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и увеличение продолжительности жизни больного.

Цели лечения:

Начальная цель терапии √ снижение массы тела на 10% от исходной

снижение массы тела с обязательным уменьшением риска развития

  сопутствующих ожирению заболеваний

предотвращение увеличения массы тела

поддержание достигнутой массы тела

адекватный контроль сопутствующих ожирению нарушений

улучшение качества и продолжительности жизни больных.

 

Наиболее эффективно умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей ИМТ и сопутствующих факторов риска.

 

Подходы к лечению избыточной массы тела и ожирения в зависимости от ИМТ и сопутствующих факторов риска

 

ИМТ и сопутствующие факторы риска, заболевания

Тактика лечения

18,5-24,9

Без сопутствующих факторов риска

 

 

 

Здоровый образ жизни для под держания нормальной массы тела.

Предотвращение увеличения массы тела.

С сопутствующими факторами риска:

∙ увеличение ОТ

 

∙ семейная предрасположенность к ожирению

 

∙ курение

 

∙ гиперлипидемия

∙ артериальная гипертония

 

 

∙ НТГ

 

 

Снижение массы тела.

 

Предотвращение увеличения массы тела на > 3 кг.

 

Прекращение курения, советы по питанию

Гиполипидемическая диета.

Диета, физическая нагрузка, поддержание массы тела.

 

Диета, физические упражнения, поддержание массы тела.

25,0-29,9

Без сопутствующих факторов риска

 

Поддержание массы тела. Гипока лорийное питание и усиление физической активности.

С сопутствующими факторами риска

Гипокалорийное питание, увеличение физической активности, направленное в первую очередь на снижение факторов риска. Если факторы риска существенно не снижаются в течение 3 месяцев, то необходимо снижение массы тела на 5-10 кг за 24 недели на фоне уме ренного снижения калорийности суточного рациона. Медикаментозная терапия.

30,0-34,9

Без сопутствующих факторов риска

 

 

Снижение массы тела на 5-10% от исходной. Медикаментозная терапия.

С сопутствующими факторами риска

 

Снижение массы тела на 10-15% от исходной. Комбинированное лечение: рациональное питание, увеличение физической активности, изменение образа жизни, медикаментозное лечение.

 

35,0-39,9

С высоким риском развития сопутствующих заболеваний

 

 

Комплексная терапия, включая медикаментозную, для снижения массы тела на > 10% от исходной. Хирургическое лечение при неэффективности консервативных методов.

 

С сопутствующими заболеваниями

Хирургические методы лечения.

≥40,0

Хирургическое лечение.

В настоящее время принята методика постепенного (0,5-1,0 кг в неделю) похудания в течение 4-6 месяцев и удержание результата в течение длительного времени. В среднем при этой методике происходит похудание на 5-15% от исходной массы тела, преимущественно за счет жировой ткани, а не за счет так называемой ╚тощей╩ массы тела. Такое снижение массы тела легко достигается больным, реже происходят рецидивы.

Хирургическое лечение показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40 или ИМТ ≥ 35), если другие методы лечения не привели к желаемым результатам и имеются тяжелые сопутствующие заболевания.

Уменьшение массы тела на 10 кг (в среднем, это 10% от исходной) сопровождается многочисленными положительными эффектами:

Смертность

Снижение:

∙ общей смертности более чем на 20%

∙ смертности, связанной с диабетом, более чем на 30%

∙ смертности, связанной с онкологическими заболеваниями, сопутствующими ожирению, более чем на 40%.

Артериальное давление

Снижение:

∙ систолического АД на 10 мм рт. ст.

диастолического АД на 20 мм рт. ст.

Сахарный диабет

Уменьшение концентрации глюкозы в крови

натощак на 50%.

Жировой обмен

Уменьшение уровня:

∙ общего холестерина на 10%

∙ ЛПНП на 15%

триглицеридов на 30%

Повышение уровня ЛПВП на 8%.

 

Более интенсивное снижение массы тела может быть рекомендовано больным:

с абсолютным риском развития метаболических осложнений

с массивным (морбидным) ожирением (ИМТ > 40) и синдромом апноэ

перед проведением плановых хирургических операций.

 

Создание дефицита поступления энергии

Основу лечения ожирения составляет сбалансированное рациональное гипокалорийное питание.

Типичный совет следовать диете, как правило, не приносит успеха, так как обычно воспринимается больными как краткосрочный.

Если заставлять больных резко изменить свои пищевые привычки, они будут плохо придерживаться таких рекомендаций, чувствовать неудовлетворенность и недовольство и, в конечном итоге, вновь прибавят в весе. Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания, пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов.

Уменьшение поступления энергии можно достичь:

снижением калорийности суточного рациона,

уменьшением потребления жиров,

снижением потребления алкоголя.

Калорийность суточного рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности больного.

Рекомендуется:

Уменьшение калорийности суточного рациона на 20% (в среднем на 500-1000

   ккал), но не менее чем до 1200 ккал в сутки.

Ограничение потребления жира до 30% от калорийности суточного рациона.

Регулярные приемы пищи в течение суток:

   3 основных и 2 дополнительных.

Сбалансированное питание по основным компонентам пищи: белки -15%, жиры -   менее 30%, углеводы - 55-60% от суточной калорийности.

Жиры - самая калорийная составляющая рациона: в 1 г жира содержится 9 ккал. Исследования показали прямую зависимость между количеством потребляемого жира и массой тела. Поэтому ограничение жира способствует уменьшению поступления калорий в организм и, тем самым, снижению массы тела. Основу питания должны составлять трудноусвояемые углеводы - хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия, овощи, фрукты.

Начать надо с анализа питания больного и порекомендовать ему в течение недели записывать в дневник питания все, что он ест и пьет.

Дневник питания поможет врачу и пациенту:

проанализировать пищевой рацион больного, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи

  сформировать осознанное отношение к питанию

  выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению веса

  определить изменения, которые необходимо

  ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а в будущем избежать ситуаций,   

   приводящих к перееданию

  правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион.

Питание подбирается индивидуально с дефиците калорийности суточного рациона на 500-1000 ккал в сутки от исходного для достижения уменьшения массы тела на 0,5 кг в неделю

Если Ваш больной уже знаком с правилами рационального питания, то обучение займет всего несколько дней. Если же это новая для него область, лечащий врач или диетолог должны показать пациенту, как планировать питание. Хорошо, если каждый больной хотя бы в течение недели будет заполнять дневник питания.

Дневник питания - очень эффективный способ, который поможет врачу и пациенту осуществлять контроль и самоконтроль за питанием.

Пусть каждый пациент разработает свой собственный стиль здорового питания!

 

Физическая активность

Физическая активность - важнейшая часть программы снижения веса, которая:

- облегчает снижение веса у лиц с избыточной массой тела и ожирением

- способствует уменьшению абдоминально-висцерального жира

- улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимость физической нагрузки

- помогает длительно поддерживать достигнутый результат

Физическая активность - важный фактор уменьшения массы тела и поддержания ее на достигнутом уровне. Поэтому важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является повышение физической нагрузки. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плавание, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи.

Не перегружайте сразу своих больных требованием слишком многих изменений в их привычном образе жизни.

Посоветуйте пациентам перестать думать о ╚физической нагрузке╩ и начать думать просто о том, как стать более активными. Начинайте постепенно и с простого.

Худеть - не спеша!

А самый простой, доступный и эффективный вид физической нагрузки - ходьба. По 10 минут в день, постепенно увеличивая продолжительность до 30-40 мин., вначале 3-4 раза в неделю, а затем ежедневно. Главное - регулярно!

Рекомендуйте больным выполнять эти советы, и они в скором времени почувствуют прилив сил. По мере похудания, даже небольшого, двигаться им станет легче и приятнее. Постепенно внедряйте больше видов активности в их повседневную жизнь. Это могут быть занятия физкультурой и спортом как в одиночку, так и в группе или вечерние прогулки с друзьями, детьми, всей семьей.

Важно, чтобы каждый пациент нашел для себя приятный вид физической активности.

 

Медикаментозное лечение

До настоящего времени медикаментозные методы лечения ожирения ограничены. Поведенческая терапия, заключающаяся, главным образом, в мотивации пациента на уменьшение потребления калорий и увеличение физической активности, часто сопровождается низкой комплаентностью (плохим соблюдением врачебных рекомендаций). В большинстве случаев после снижения массы тела она нарастает вновь.

Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела.

А также помогает удержать достигнутую массу тела и предотвратить развитие рецидива.

По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:

1.     Снижающие потребление пищи:

фентермин, мазиндол (Теронак), фенфлурамин (Минифаж), дексфенфлурамин (Изолипан), сибутпрамин (Меридиа), флюоксетин (Прозак), фенилпропаноламин (Тримекс).

 

2.     Увеличивающие расход энергии:

термогенные симпатомиметики эфедрин/кофеин, сибутрамин

 

3.     Уменьшающие всасывание питательных веществ:

Ксеникал.

 

Показания к назначению медикаментозной терапии ожирения:

ИМТ > 30 кг/м2,

ИМТ > 27 кг/м2 в сочетании с:

∙ абдоминальным ожирением

∙ наследственной предрасположенностью к СД 2 типа, сердечно-сосудистым

  заболеваниям

факторами риска или сопутствующими заболеваниями (дислипидемией,

   гиперинсулинемией, СД 2 типа, артериальной гипертензией и т.д.)

Препараты для снижения массы тела показаны пациентам с ИМТ > 30, а также больным с ИМТ > 27 и абдоминальным ожирением, либо с факторами риска или сопутствующими заболеваниями. Медикаментозная терапия назначается в комплексе с гипокалорийным питанием и увеличением физической активности

Лекарственная терапия не рекомендуется:

детям

при беременности и лактации.

Единственным средством медикаментозной терапии до сих пор были препараты, действующие на центральную нервную систему. Большинство этих препаратов оказывают влияние преимущественно на серотонинергическую систему, стимулируя выделение серотонина в синаптическое пространство и/или тормозя его обратный захват. Стимуляция серотонинергических структур приводит к подавлению аппетита и уменьшению количества съедаемой пищи. Сибутрамин, обладая комбинированным действием, стимулирует не только серотонинергическую, но и норадренергическую активность. Поэтому прием препарата сопровождается снижением аппетита и увеличением расхода энергии.

Возможные побочные эффекты препаратов: сухость во рту, тошнота, диарея, раздражительность, головокружение, нарушения сна, первичная легочная гипертензия (дексфенфлурамин), поражение клапанного аппарата сердца (фенфлурамин/ фентермин), повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений (сибутрамин).

Применять препараты центрального действия более 3 месяцев не рекомендуется.

 

Ксеникал (орлистат) - новая эра в лечении ожирения

Ксеникал - это новый подход к безопасному и эффективному уменьшению массы тела и длительному контролю за ней

Ксеникал - первый из нового класса препаратов для лечения ожирения. Его действие направлено на ключевой фактор ожирения - жиры пищи. Ксеникал является мощным, специфичным и длительно действующим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, препятствуя расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Препарат оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта и не оказывает системного эффекта.

Механизм действия Ксеникала помогает длительному успешному ведению больных.

Ксеникал - это высокая безопасность: местный эффект, отсутствие влияния на ЦНС, отсутствие системного действия

Побочные действия Ксеникала ограничиваются симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, которые, по сути, являются проявлениями механизма действия препарата:

маслянистые выделения из заднего прохода

жирный стул

учащение дефекации

позывы на дефекацию.

Обычно эти побочные действия слабо выражены и возникают на ранних этапах лечения (первые 2-3 недели). У большинства больных бывает всего лишь несколько эпизодов подобных нарушений. Эти эффекты непосредственно связаны с количеством жира, потребляемого пациентами с пищей. Применение Ксеникала одновременно с пищей, содержащей большое количество жира (>30% калорийности суточного рациона), неизбежно сопровождается вышеперечисленными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

При соблюдении пациентами рекомендаций по питанию и потреблении жира не более 30% от суточной калорийности побочные эффекты при приеме препарата обычно не наблюдаются.

Упрощенный режим дозирования Ксеникала способствует повышению комплаентности больных.

Необходимо подготовить пациентов к возможности появления подобных явлений. Больные должны понять, что такие реакции вызваны не Ксеникалом, а жирами, содержащимися в пище. Это заставит пациентов соблюдать рекомендации по питанию и ограничить потребление жиров

Ксеникал назначается по одной капсуле (120 мг) во время основных приемов пищи (либо не позднее чем через 1 час после еды). Если прием пищи пропущен или она не содержит жира, прием Ксеникала также можно пропустить. При этом больные должны быть информированы о существовании ╚скрытых╩ жиров во многих продуктах (мясных, молочных и т. д.). Дозы препарата свыше 120 мг 3 раза в сутки не дают дополнительного эффекта. Больным старческого возраста коррекции дозы не требуется.

При приеме препарата в рекомендованной терапевтической дозе происходит подавление всасывания примерно трети жиров, получаемых с пищей, что приводит к заметному уменьшению массы тела и улучшению показателей лнпидного и углеводного обмена. В то же время препарат не препятствует всасыванию того количества жиров пищи и других питательных веществ, которые необходимы для поддержания хорошего состояния здоровья.

Доказана эффективность Ксеникала при длительном приеме. Препарат может стать частью пожизненной программы контроля массы тела

Ксеникал противопоказан только больным с хроническим синдромом мальабсорбции и с гиперчувствительностью к Ксеникалу или компонентам препарата.

Ксеникал не только уменьшает массу тела, но и снижает факторы риска, сопутствующие ожирению. Он эффективен при длительном ведении больных ожирением и лиц с избыточной массой тела. Лечение Ксеникалом улучшает профиль факторов риска (сопровождается снижением уровней холестерина ЛПНП, повышением холестерина ЛПВП, улучшением показателей обмена глюкозы и снижением гиперинсулинемии). Как показали исследования, эти изменения возникают уже в первые 2 недели от начала терапии и сохраняются на протяжении всего периода лечения препаратом.

Результаты лечения Ксеникалом

В клинических исследованиях, сравнивавших применение данного препарата с соблюдением только диеты, было показано, что при лечении Ксеникалом пациенты:

худели значительно интенсивнее, чем только на фоне диетотерапии

быстрее снижали массу тела

теряли массу тела преимущественно за счет жировой ткани

длительно сохраняли достигнутую массу тела.

Прием Ксеникала также сопровождался:

значительным снижением уровня общего холестерина

уменьшением уровня холестерина ЛПНП

повышением уровня холестерина ЛПВП

улучшением соотношения ЛПНП/ЛПВП

снижением повышенного артериального давления

снижением или нормализацией уровня инсулина

улучшением компенсации углеводного обмена у больных СД 2 типа

снижением риска развития СД 2 типа

улучшением качества жизни пациентов.

 

Мониторинг больных ожирением

В первые месяцы лечения Ксеникалом особенно важен регулярный контакт с больными. Попросите пациентов ежемесячно вести дневник питания хотя бы в течение нескольких дней. Это поможет лечащему врачу и пациенту контролировать пищевое поведение, физическую активность и объективно оценивать эффективность лечения, фиксируя показатели массы тела, ОТ/ОБ, ОТ, уровень артериального давления, показатели углеводного (при СД 2 типа) и липидного обмена, суточные дозы препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний.

Удержание достигнутой в процессе похудания массы тела является наиболее трудновыполнимой частью программы по лечению ожирения.

Постоянный контакт с пациентами - залог длительного поддержания достигнутой массы тела.

Программа поддержания массы тела начинается после 6 месяцев программ по снижению массы тела

Клинические исследования показали, что самый важный фактор для предотвращения повторной прибавки массы тела - это постоянное наблюдение лечащего врача. После похудания многие пациенты начинают вновь прибавлять в весе. Они чувствуют себя ╚неудачниками╩, стесняются обратиться к доктору и прекращают попытки снижения веса. Если в этот период врач вызовет пациента на прием, программу контроля веса можно будет вовремя возобновить и предотвратить повторную прибавку массы тела.

Простые рекомендации, которые помогут пациентам контролировать свой вес длительное время:

Разумно подходить к выбору продуктов, то есть соблюдать принципы

   сбалансированного питания, с ограничением жиров и неограниченным

   употреблением продуктов, богатых клетчаткой

Предупреждать и справляться с ситуациями, способствующими увеличению

   массы тела

Вести активный образ жизни. Невозможно после похудания поддерживать

   стабильную массу тела без физической нагрузки.

Большинству пациентов для поддержания мотивации и продолжения выполнения программы по лечению ожирения необходима постоянная психологическая поддержка.

Не позволяйте пациенту расслабиться и прервать программу лечения в связи с небольшой прибавкой массы тела. Убедите его, что небольшое увеличение веса вполне нормально. Не позволяйте пациенту использовать этот факт в качестве повода для прекращения лечения.

Укрепляйте веру больного в успех!

 

Особые терапевтические группы

Курильщики

Курение - один из главных факторов риска сердечно-легочных заболеваний. Особенно у больных с избыточной массой тела и ожирением. Отказ от курения сопровождается в большинстве случаев нарастанием массы тела. Поэтому бросить вредную привычку часто мешает страх располнеть.

Необходимо объяснить пациентам важность прекращения курения и помочь предотвратить почти неизбежную прибавку массы тела с помощью рекомендаций по питанию (умеренное снижение калорийности суточного рациона), увеличению физической активности, изменению образа жизни.

Люди пожилого возраста

Решение о терапии ожирения у лиц пожилого возраста должно опираться на оценку потенциальных преимуществ; от уменьшения массы тела в плане повседневной жизнедеятельности пациента и перспективы снижения риска сердечное сосудистых заболеваний, увеличения продолжительности жизни. Необходим тщательный контроль за состоянием костной системы и показателями питания

Проведение мероприятий, направленных на уменьшение массы тела у лиц пожилого возраста, требует постоянного наблюдения и контроля за состоянием костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем, поскольку ограничение потребления пищи может привести к недостаточному поступлению белка, важнейших витаминов и минеральных элементов, к которым очень чувствительны больные пожилого возраста.

Кроме того, самопроизвольное похудание, которое может быть признаком бессимптомно протекающего заболевания, можно ошибочно расценить как результат успешного целенаправленного уменьшения массы тела. Во избежание нежелательных явлений необходимо умеренное гипокалорийное сбалансированное питание, проведение систематического наблюдения за пациентом. Результаты исследований показывают, что возраст сам по себе не может быть причиной отказа от лечения ожирения у мужчин и женщин. Имеются данные, свидетельствующие о благоприятном влиянии умеренного снижения массы тела на сердечно-сосудистые факторы риска у пожилых людей.

 

Оценка эффективности лечения

Приняты следующие критерии оценки эффективности лечения ожирения:

На этапе снижения массы тела:

∙ > 5 кг - успешно

∙ > 10 кг - отлично

∙ > 20 кг - исключительно.

На этапе поддержания массы тела:

∙ увеличение массы тела < 3 кг в течение 2 лет наблюдения

∙ устойчивое уменьшение окружности талии на 4см.

При сопутствующих осложнениях:

∙ артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

∙ холестерин < 5,2 м ммоль

∙ холестерин ЛПВП > 1,0 ммоль

триглицериды < 2,3 ммоль

∙ глюкоза натощак < 5,6 ммоль/л.

 

Заключение

За последние годы ожирение стало одним из самых распространенных хронических заболеваний. Во многих индустриально развитых странах в последнее 10-летие число больных ожирением увеличилось вдвое.

Всемирная организация здравоохранения признала ожирение эпидемией 21 века. В этой ситуации очевидна необходимость эффективной стратегии профилактики и лечения ожирения. Представленные в рекомендациях стандарты диагностики, выбора методов и средств лечения больных ожирением составлены на основе лечебных программ лидеров в области исследований и лечения ожирения различных стран мира. Использование клиницистами рекомендованных подходов и принципов лечения ожирения, несомненно, будет способствовать улучшению качества и повышению эффективности медицинской помощи больным ожирением.

 

Вернуться в раздел "Статьи об эндокринной патологии" Ü

 


Рейтинг@Mail.ru