на нашем сайте:


 


 

ГУ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

 

ЗНАЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

 

  

ДЕДОВ И.И., КАЛИНЧЕНКО С.Ю., ЕСАУЛЕНКО Д.И.

  

 

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

 

Москва 2004

 

 

В пособии для врачей отражены современные взгляды на классификацию эректильной дисфункции у мужчин. Показана распространенность эректильной дисфункции в основной популяции и у мужчин с сахарным диабетом. Эректильная дисфункция у пациентов с сахарным диабетом рассматривается как  осложнение сахарного диабета, требующее наравне с другими осложнениями, не только диагностики, но и лечения. Представлены возможные методы лечения эректильной дисфункции и дана характеристика  каждого метода  применительно к пациентам с сахарным диабетом.

 

Надеемся, что данное пособие будет полезно в практической деятельности диабетологов, эндокринологов, андрологов, сексопатологов, урологов, врачей других специальностей, а также преподавателей кафедр медицинских институтов.

  

Пособие издано при содействии компании “ПЛИВА ХРВАТСКА Д.О.О.”

 

 

 

OГЛАВЛЕНИЕ

 

1.      Введение

 

2.      Структура нарушений половой функции у пациентов с сахарным диабетом

 

3.      Эректильная дисфункция: определение, классификация

 

4.      Физиология эрекции

 

5.      Особенности эректильной дисфункции у больных  с сахарным диабетом

 

6.      Необходимые обследования у больных с сахарным диабетом и эректильной дисфункцией

 

7.      Лечение эректильной дисфункции у больных с сахарным диабетом

 

8.      Схема лечения  эректильной дисфункции, обусловленной диабетической нейропатией

 

9.       Заключение

 

10.   Приложение (Международный индекс Эректильной дисфункции)

      

 

 

 

 

 

                                         У индивидуума есть фундаментальные права,

                                         включая право на сексуальное здоровье и

                                        способность иметь и регулировать половую

                                        жизнь ….

                                                                  ВОЗ, 1994 г.

 

 

1.      ВВЕДЕНИЕ

     Сексуальные отношения - это не просто биологическая функция, необходимая для продолжения рода, но и важнейшая часть жизни, источник радости и любви (Д. Нобель, 2004), поэтому не случайно сексуальные расстройства рассматриваются как серьезная медицинская проблема. В структуре сексуальных расстройств доминирует эректильная дисфункция (ЭД), которая, согласно последним данным, является крайне распространенным заболеванием. Более 30 % мужчин в возрасте от 18 до 59 лет имеют разной степени выраженности расстройства половой функции (Laumann E.G., Paik A., Rosen R.C., 1999). Увеличение за последние 10 лет продолжительности жизни привело к повышению количества мужчин с нарушениями половой функции, которые обращаются за помощью к врачу (Benet A.E., Melman A., 1995).

     В структуре половых нарушений на долю сахарного диабета приходится более 40% случаев (Feldman H.A., 1994) , т.е. практически каждый второй пациент, страдающий нарушением половой функции – пациент с сахарным диабетом. ЭД -  типичное осложнение сахарного диабета, которое  наряду с другими более хорошо изученными осложнениями (диабетическая микро- и макроангиопатия, диабетические полинейропатия, диабетическая ретинопатия и др.)  приводит  к значительному ухудшение качества жизни пациента. Даже мысли о возможности развития ЭД у пациента с  сахарным диабетом ухудшают психическое состояние, что в свою очередь  ведет к ухудшению углеводного обмена. Учитывая большую распространенность ЭД среди пациентов с сахарным диабетом выявление нарушений половой функции необходимо проводить у всех пациентов. В большинстве случаев пациент сам ожидает со стороны врача вопроса  относительно половой функции, поскольку не знает, как рассказать о своих проблемах и до тех пор, пока врач сам активно не выявит данное осложнение, более 90% мужчин будут страдать “молча”.  Понятно, что для активного расспроса пациента необходимо как понимание данной проблемы, так  и знание способов ее решения. Надеемся, что данное пособие не только расширит Ваш медицинский кругозор, но и поможет быть Вам ближе к пациентам в решении проблем эректильной дисфункции.

Надеемся, что данное пособие не только расширит Ваш медицинский кругозор, но и поможет быть Вам ближе к пациентам в решении проблем эректильной дисфункции.
 

2. СТРУКТУРА  НАРУШЕНИЙ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

К нарушениям половой функции у мужчин  относят:

-         расстройство полового влечения (расстройство либидо),

-          расстройство эрекции (эректильная дисфункция),

-         расстройство эякуляции (преждевременное семяизвержение, затяжные половые акты – эякуляция tarda, отсутствие эякуляции)

-         расстройство оргазма.

Среди  пациентов с сахарным диабетом в структуре половых нарушений наиболее распространенным является эректильная дисфункция (50-95% пациентов), которой и будет уделено основное внимание в данном пособии.                                           

Нередки ситуации, когда у пациента  имеется  несколько нарушений (например - эректильная дисфункция, снижение полового влечения и эякуляция tarda), в таком случае необходимого выяснение причины каждого из нарушений и проведении комплексной терапии.  Наши данные о распространенности различных нарушений половой функции у пациентов с сахарным диабетом  представлены в таблице 1.

Нарушение эякуляции доставляет значительный дискомфорт пациенту, даже если данное нарушение встречается изолированно, в отсутствии нарушения эрекции. При преждевременном семяизвержении нередки случаи, когда эякуляция происходит до момента интроитуса (введения полового члена) или в самом  начале полового акта. При наличии у пациента преждевременного семяизвержения следует, прежде всего, провести обследование, направленное на выявление воспаления предстательной железы. Эякуляция tarda (пролонгированная, затяжная эякуляция, ведущая к длительному, изнуряющему половому акту) чаще всего у пациентов с сахарным диабетом является проявлением диабетической полинейропатии и обусловлена снижением чувствительности головки полового члена. Ретроградная эякуляция, которая воспринимается пациентом как отсутствие эякуляции, обычно при  сохраненном оргазме, также является проявлением полинейропатии и обусловлена нарушением иннервации сфинктера мочевого пузыря и забросом эякулята в мочевой пузырь. При подозрении на наличие у пациента ретроградной эякуляции необходимо провести исследовании мочи,  полученной после проведения полового акта, а именно осадка мочи, после его центрифугирования,  с целью  обнаружения сперматозоидов.

Снижение полового влечения (снижение либидо) обусловлено чаше всего   снижением секреции тестостерона и нередко является первым признаком андрогенодефицитного состояния, которое отмечается  более  чем 30% пациентов с сахарным диабетом 2 типа. При снижении либидо необходимо проведение гормонального обследования и определение, помимо уровня тестостерона, уровней пролактина, а также ТТГ и свободного Т4, для исключения гиперпролактинемии и гипотиреоза – состояний, которые также могут приводить к снижению полового влечения.  При  изолированном снижении секреции тестостерона  необходимо проведение заместительной терапии андрогенными препаратами. При снижении секреции тестостерона, возникающей на фоне гипотиреоза или гиперпролактинемии, необходимо лечение основных заболеваний. Нормализация уровня пролактина, также как и лечение патологии щитовидной железы, ведет к восстановлению  полового влечения и не требует дополнительного назначения андрогенных препаратов.

Расстройство оргазма нередко является проявлением  диабетической нейропатии (мочеполовая форма диабетической автономной нейропатии)  и обусловлено снижением чувствительности. При явлениях нейропатии неплохие результаты дает применение тиоктовой кислоты.

При всех проявлениях нейропатии неплохие результаты дает применение тиоктовой кислоты, что подробно отражено в разделе лечение.
 

Таблица 1.  Характер распределения нарушений половой функции у пациентов с сахарным диабетом

 

 

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа

Нарушения эрекции:

-               вялый половой член (недостаточная эрекция)

-               полная эректильная недостаточность

 

33,3%

 

 

 

20%

 

 

 

53,3%

 

 

 

20%

 

 

Нарушения эякуляции:

-               эякуляция tarda

-               ретроградная эякуляция

-               преждевременное семяизвержение

 

6,6%

 

13,3%

 

12%

 

13,3%

 

-

 

15%

Снижение либидо

7%

30%

Нарушение оргазма

20%

35%

 

3. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Ранее для обозначения нарушения эрекции использовался термин “импотенция”. В настоящее время, применяется термин эректильная дисфункция,  который был предложен в 1992 году (National Institutes of Health Consensus Development Panel On Impotence, 1993),  как более точно отражающий сущность проблемы. Использование  термина  импотенция не рекомендуется, в связи с негативным  его восприятием пациентами.

Эректильная дисфункция – неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию достаточную для проведения полового акта в половине и более числе случаев (Д.А. Мериних, 1998).

Из определения следует, что здоровый в сексуальном плане мужчина, может испытывать периодические сексуальные неудачи. В таких случаях не следует спешить с постановкой диагноза “эректильная дисфункция”.

При постановке диагноза эректильной дисфункции необходимо определить причину нарушений, на основании которой происходит дифференциальная диагностика разных форм эректильной дисфункции. Различать формы эректильной дисфункции очень важно, поскольку они отличаются не только подходами к лечению, но  и прогнозом. Классификация различных форм эректильной дисфункции представлена в таблице 2.

 

Таблица 2. Классификация эректильной дисфункции

 

Формы эректильной дисфункции

 Причина возникновения

Психогенная

Психологическая проблема (синдром ожидания неудачи)

Органическая

Соматические заболевания

Смешанная

Соматическое заболевание и психологические проблемы

 

Предположить психогенный характер эректильной дисфункции следует у пациентов со стажем заболевания сахарным диабетом менее 1 года, у которых отсутствуют такие осложнения сахарного диабета, как диабетическая полинейропатия, а также микро- и макроангиопатия, которые могут являться причинами, ведущими к нарушению эрекции. Нередко пациенты с сахарным диабетом  ожидают возникновения нарушения эрекции, поскольку в научно-популярной литературе прочитали о связи сахарного диабета и эректильных нарушений. Первая сексуальная  неудача (которая возможна у каждого здорового мужчины) связывается с сахарным диабетом, при дальнейших попытках проведения половой близости у мужчины возникает страх ожидания неудачи. Результатом этого является частая концентрация внимания на эрекции и как следствие - усиление психогенного компонента ее возникновения. На ранних стадиях нарушений эрекции тревожность возникает при частичной или случайной неудаче при половом акте, т.е. на стадии "ненадежности", а не "невозможности" достаточной эрекции; в результате достижение эрекции при последующих половых актах еще более затрудняется.

У большинства больных СД психогенные факторы сопутствуют органическим в развитии половых расстройств и как монопричина возникновения нарушений половой функции встречаются не более чем в 11% случаев. Психологические проблемы не только значительно усугубляют течение ЭД, обусловленной органическими причинами, но и снижают эффективность проводимого лечения. Наиболее частыми психогенными факторами, отягощающими течение ЭД, являются депрессивные и аффективные расстройства, синдромы навязчивости и фобии, которые наблюдаются у 15-20% мужчин с СД (Lustman P. J., Griffith L.S., Clouse R.E.,1997). Важную роль в комплексе психологических факторов, оказывающих отрицательное воздействие на сексуальную сферу мужчины, играют различные психосоциальные проблемы. Для многих пациентов начало хронического и неизлечимого заболевания, в том числе СД, служит сильнейшим стрессом, влекущим за собой целый комплекс психологических расстройств. У многих больных СД имеются сниженная самооценка и чувство вины (Rubin R.R., Peyrot M., 1998).

Длительное течение ЭД нередко приводит к тому, что половая жизнь отходит на второй план, возникает так называемый "синдром дезактуализации", при котором происходит уменьшение влияния психогенного компонента на течение эректильной функции.

Органический характер эректильной дисфункции следует предположить у пациентов с наличием осложнений сахарного диабета. В таблице 3 представлены признаки, на основании которых возможно различить психогенную и органическую эректильную дисфункцию.

Таблица 3.  Характеристика психогенной и органической эректильной дисфункции у мужчин

ОРГАНИЧЕСКАЯ ЭД

ПСИХОГЕННАЯ ЭД

Постепенное начало

Внезапное начало

Прогрессирующая

Периодическая

Постоянная

Ситуационная

Имеется связь с заболеванием или приемом лекарственных препаратов

В анамнезе - стресс

В течении полового акта напряжение полового члена сохраняется

В течении полового акта напряжение полового члена может исчезнуть

Ночная/утренняя эрекция отсутствуют

Ночная/утренняя эрекция сохранены                                                   

 

    Выявление у пациента определенных факторов риска, ведущих к возникновению органической эректильной дисфункции также помогает в проведении дифференциальной диагностики (Таблица 4).

    

Таблица 4. Факторы риска, ведущие к возникновению органической эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом

1. Возможные осложнения сахарного диабета и сопутствующие заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания

Нарушение липидного обмена

Почечная недостаточность

Печеночная недостаточность

Андрогенодефицитное состояние

Диабетическая полинейропатия

Диабетическая микро- макроангиопатия

2. Прием ряда лекарственных препаратов (см. ниже)

 

     К выявлению нарушений половой функции стоит относится очень внимательно, поскольку нередко именно нарушение со стороны половой функции являются первым признаком возникновения нейропатии.

На ранних стадиях нейропатии единственной жалобой может являться ощущение холода в области головки полового члена, что мы называем синдромом холодной головки полового члена.

 Помочь в постановке диагноза органической ЭД, обусловленной нейропатией может обнаружение других проявлений полинейропатии у пациента (схема 1)

 

 


Схема 1. Проявления диабетической нейропатии.

 

 

4. ФИЗИОЛОГИЯ ЭРЕКЦИИ

     Эрекция – сосудистый феномен, возникающий в результате дилатации артерий, спазма вен и расслабления синусоидов кавернозных тел полового члена, результатом его является мощное увеличение притока крови в синусоиды. Механизм эрекции представлен на рисунке 1.

Рис. 1 Механизм эрекции

 

А – поперечный разрез полового члена с треугольным сегментом кавернозных тел; в расслабленном состоянии кровь течет из центральной a. dorsalis penis через синусоиды и покидает ткани через открытые соединяющие вены; б – на этапе эрекции гладкая мускулатура синусоидов находится в расслабленном состоянии и кровь поступает в синусоиды, но из-за пережатия раздувшимися синусоидами дренажных вен кровь оказывается в кавернозных телах, как в ловушке.

  

    

Рис. 2 Механизм эрекции (2)

Возникновение эрекции – сложный многоступенчатый процесс, в котором необходимо выделять следующие этапы: сексуальное возбуждение, высвобождение нейромедиаторов в нервных окончаниях, контролирующих процесс эрекции, релаксация гладкой мускулатуры полового члена, расширение кровеносных сосудов (Таблица 5).

 

Таблица 5. Этапы возникновения эрекции

 

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРЕКЦИИ

 

Сексуальное возбуждение

                                    ¯

Высвобождение NO, цГМФ (распад цГМФ под д. ФДЭ) в нервных окончаниях

                                    ¯

Расслабление гладкой мускулатуры полового члена

                                    ¯

Расширение кровеносных сосудов полового члена, приток крови

 

 

      Нейротрансмиттеры, которые опосредуют эректильный ответ, еще недостаточно изучены, но, по крайней мере, включают ацетилхолин и другие не-адренергические не-холинергические (NANC) мессенжеры. Конечным нейротрансмиттером является активный вазодилятатор - оксид азота NO (Sildenafil Citrate.  Three years later. Columbia University. 2001), который действует внутриклеточно и вызывает повышение уровня циклического гуанозин-моно-фосфата (цГМФ), что активирует расслабление гладких мышц и вызывается эректильный ответ. цГМФ в дальнейшем расщепляется в кавернозных телах под действием фосфодиэстеразы 5-го типа, которая является специфичной для кавернозных тел, и происходит детумисценция.

 

Рис. 2 Нейрофизиология возникновения эрекции

 

Периферические нервы содержат сенсорные и моторные элементы и формируют рефлекторную дугу через спинной мозг в области известной как спинальный эректильный центр. Поэтому "рефлекторная" эрекция может произойти в   результате прямого стимулирующего воздействия на половой член, в том числе, и у больных с надкрестцовым пересечением спинного мозга.

        Поскольку эрекция – сосудистая реакция, то понятно, что для ее возникновения крайне важно состояние сосудов, их проходимость и эластичность. В последнее время появляется все больше работ, показывающих, что нередко эректильная дисфункция является первым признаком атеросклероза.

     Артериальная кровь поступает в половой член  вначале от внутренней подвздошной артерии через внутреннюю срамную артерию. Внутренняя срамная артерия переходит в пенильные артерии, которые разветвляются на следующие ветви:

-     дорсальная артерия

-     кавернозная артерия (которая пролегает в нижне-центральной части кавернозного тела)

-     бульбо-уретральная артерия, которая кровоснабжает губчатое тело.

От кавернозной артерии отходят многочисленные ветви по всей ее длине, которые называют спиралевидными артериями, и которые кровоснабжают синусоиды эректильной ткани.

Венозная дренажная система собирает кровь из синусоидов, которые проходят под белочной оболочкой, и которая затем  через белочную оболочку по эммисарным венам поступает в глубокую дорсальную вену полового члена. Эта вена проходит по задней поверхности полового члена и вливается в перипростатическую венозную сеть.

Наравне с сосудами, важное значение в возникновении эрекции отводится состоянию периферической нервной системы, поэтому полинейропатия, возникающая у пациентов с сахарным диабетом неизбежно ведет к возникновению эректильной дисфункции.
Эрекционный механизм управляется автономной нервной системой. Парасимпатические нервы от S2-4 отвечают за возникновение эрекции, в то время как нервы от Т11-12 управляют эякуляцией и детумисценцией. Эти автономные волокна соединяются в тазовом сплетении и формируют кавернозные нервы, которые проходят в нижней задней части простаты и в основание полового члена. Эти нервы и тазовое сплетение часто повреждаются во время операций на тазовых органах.

     Таким образом, возникновение эрекции зависит от психического состояния, которое определяет возникновение сексуального возбуждения, а также анатомического строения полового члена (эластичность белочной оболочки), строения и проходимости  сосудов, нервной иннервации. Нарушения на любом из этапов будут приводить к нарушению эрекции.

Детумисценция. Обратное развитие этих процессов называется детумисценцией и вызывается за счет симпатической сосудосуживающей активности и распадом оксида азота под действием цГМФ. Очевидно, что это происходит после наступления оргазма и семяизвержения, каждый из которых опосредуется симпатической нервной системой.

 

 

5.      ОСОБЕННОСТИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

 

     Эпидемиология эректильной дисфункции при сахарном диабете. В общей структуре пациентов с ЭД на долю пациентов с сахарным диабетом приходится более 40% случаев, т.е. практически второй каждый пациент с ЭД страдает сахарным диабетом. Риск возникновения ЭД при сахарном диабете в 3 раза выше, чем в основной популяции (Hakim L.S., Goldstein I., 1996).  При сахарном диабете отмечается значительное “омоложение” ЭД. Так, если в основной популяции возраст начала половых нарушений приходится на 40 лет и старше  (Jonler M., Moon T., Brannan W., 1995), то в группе пациентов с сахарным диабетом нарушения половой функции нередко встречаются уже в 25 лет. Учитывая достаточно высокую распространенность  задержки полового и физического развития у мальчиков с СД, возникающей на фоне неудовлетворительной компенсации углеводного обмена в пубертатный период,  нередки случаи, когда пациент с сахарным диабетом приходит к началу половой жизни уже с ЭД, что естественно, крайне негативно отражается на его психическом состоянии. Частота развития ЭД находится в прямой зависимости не только от возраста больного, но и от длительности сахарного диабета (Vinic A., Richardson D., 1998).  На графике 1 представлена распространенность ЭД среди основной популяции и в группе пациентов с СД.

  


График 1. Распространенность ЭД в основной популяции и среди пациентов с сахарным диабетом

 

 Как видно из графика, среди пациентов с сахарным диабетом отмечается не только более раннее начало ЭД, но и   большая ее распространенность. Среди больных диабетом 20-29 лет ЭД встречается в 20% и нарастает до 95% в возрасте 70 лет (Kaiser F.E., Korenman S.G., 1998). Более чем у 50% больных диабетом ЭД возникает в первые 10 лет болезни и может предшествовать другим осложнениям диабета или являтся их первым проявлением (так ЭД нередко являтся первым симптомом нейропатии).  ЭД может также быть и ранним косвенным признаком возникновения и прогрессирования атеросклероза при диабете (макроангиопатии).

     Нередко ЭД является первым выраженным клиническим проявлением сахарного диабета у пожилых мужчин (Vinic A., Richardson D., 1998), так, по нашим данным,  среди больных, обращающихся по поводу ЭД как единственного заболевания, при обследовании сахарный диабет  впервые выявляется  более чем в  10% случаев.

Этиология ЭД при сахарном диабете.  Более высокая распространенность ЭД среди пациентов с сахарным диабетом обусловлена целом рядом отягощающих факторов, сопутствующих сахарному диабету и обуславливающих ее многофакторный характер, которые представлены на диаграмме  (Диаграмма 1).

 

 Диаграмма 1. Факторы, отягощающие течение эректильной дисфункции при сахарном диабете

 

Этиология ЭД при сахарном диабете является многофакторной - сочетанная эндокринопатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы, но основную роль в патогенезе ЭД при сахарном диабете играет, безусловно, нейропатия.

При сахарном диабете II типа уже к моменту постановки диагноза клинические проявления дистальной полинейропатии выявляются у 20-25%, а при длительности заболевания более 10 лет -почти у 50% больных (Галстян Г.Р., Анцифиров М.Б., 2000).
Автономная нейропатия является ведущим патогенетическим фактором развития ЭД у больных СД. Пациенты с признаками периферической нейропатии чаще страдают ЭД, чем больные СД без нейропатии. Основные виды повреждение нервов при диабетической полинейропатии представлены на рисунке 4.
 

Рисунок 4. Патоморфология диабетической полинейропатии. Основные виды повреждения нервов. 

 

В настоящее время дискусии о патогенезе диабетической нейропатии касаются в основном взаимного влияния и взаимодействия метаболических и васкулогенных факторов. Наиболее популярной метаболической гипотезой является гипотеза полиолового обмена, в основе которой лежит тот факт, что неиспользованная глюкоза при СД метаболизируется по пол половому пути, и под воздействием ферментов альдозоредуктазы и сорбитолдегидрогеназы превращается в сорбитол и фруктозу. Накопление в нервных клетках этих продуктов обмена, как известно, ведет к развитию нейропатии, посколько сорбитол и фруктоза - продукты ферментативного гликозилирования глюкозы, плохо проникающие через клеточные мембраны, что приводит к осмотическому дисбаласу и отеку.
Выраженность нейропатии коррелирует со степенью компенсации сахарного диабета. Гипергликемия - важный фактор про-грессирования нейропатии, посколько поступление глюкозы в нейроны, шванновские клетки и их отростки не зависит от инсулина. Клинически это положение подтверждается данными о снижении на 40-60% прогрессирования нейропатии при оптимальном контроля содержания глюкозы в крови у пациентов. Выявляемые объективными морфологическими методами изменения нейронов, редукция числа аксонов, демиелинизация, дегенерация волокон, реиннервация за счет спраутинга (ветвление аксона и дендритов нейрона), обусловлены изменениями метаболизма нервных клеток и их отростков.
Комплекс других звеньев, сопровождающихся повреждением нервных волокон и снижением скорости нервного проведения, включает нарушение соотношения лактат/пируват, т.е. формирование псевдоишемии при активации полиолового пути метаболизма избытка глюкозы. При этом истощается содержание НАДО, что ведет к снижению синтеза основного нейромодулято-ра и вазодилататора - NO, поскольку NO-синтетаза и альдозоре-дуктаза используют НАДФ в качестве субстрата. Усиление же оксидации глюкозы ведет к образованию активных кислородных радикалов и к оксидативному стрессу, что влечет прямое повреждение особо чувствительных мембран нервных клеток и их отростков. Патогенез окислительного стресса представлен на рисунке 5. Истощение миоинозитола, нарушение активности протеинкиназы С, уменьшение активности Na+, К+-АТФазы нервных волокон также являются прямым следствием избытка глюкозы.
 

Рисунок 5. Патогенез окислительного стресса.

 

Существует также васкулогенная, или ишемическо-гипоксическая гипотеза, объясняющая развитие нейропатии за счет сниженного эндоневрального кровотока, увеличения эндоневральной васкулярной сопротивляемости и уменьшения эндоневрального кислородного напряжения. Важно отметить, что согласно этой теории патология сосудов и связанные с ней гипоксия и ишемия (как причинный фактор нейропатии при СД) развиваются первоначально.
    Кроме непосредственных осложнений сахарного диабета (нейропатия, ангиопатия), как приводить к нарушению эрекции, так и усугублять ее течения могут лекарственные препараты, используемые пациентами с сахарным диабетом (табл. 6).

 

Таблица 6. Препараты, оказывающие влияние на половую функцию

Противоязвенные препараты

Гистаминоблокаторы (ранитидин, циметидин)

Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему

Дигоксин

b-адреноблокаторы

Спиронолактон

Тиазидовые диуретики

Гиполипидемические средства, класса фибратов

Препараты, воздействующие на ЦНС

Психотропные средства

Антидепрессанты

Транквилизаторы

Анорексиногенные средства

Противогрибковые препараты

Кетоконазол

Флуконазол

Протовоязвенные препараты

Циметидин

Ранитидин

Противоаллергические препараты

Кортикостероиды

Теофиллин

Бронходилятаторы
Разные

Метоклопрамид

Флутамид

Псевдоэфедрин

 

 

 

6.      НЕОБХОДИМЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ  У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

 

       Успешное лечение ЭД начинается с выявления нарушений половой функции во время беседы с пациентом. Нередко пациенты сами инициируют разговор о сексуальных проблемах, но если этого не происходит, то врач должен сам задать пациенту вопросы, направленные на выявление возможных нарушений. Если возникать трудность в проведении расспроса в отношении сексуальной жизни можно предложить заполнить пациенту Международный индекс Эректильной дисфункции (Приложение1).

 

У пациентов с сахарным диабетом и эректильной дисфункцией перед началом лечения эректильной дисфункции необходимо добиться максимальной компенсации сахарного диабета, что является первым шагом в ее лечении.

 

У пациентов с хорошей компенсацией  сахарного диабета и эректильной дисфункцией перед началом  лечения эректильной дисфункции необходимо провести следующие обследования:

 

1.      Физикальное обследование наружных половых органовиграет важное значение при обследовании пациентов с сахарным диабетом. При осмотре следует обратить внимание на характер оволосение лобка (оволосение по женскому типу может указывать на наличие гипогонадизма), а также отметить наличие или отсутствие крайней плоти.  У взрослых мужчин  крайняя плоть  должна легко отводится за головку полового члена, при этом обнажаются поверхность внутреннего листка крайней плоти и головка. Любое затруднение в отведении крайней плоти свидетельствует о наличии острого или хронического воспаления (баланит, баланопостит) или рубцевания крайней плоти (фимоз). Баланопостит у пациентов с сахарным диабетом встречается довольно часто и возникает на фоне декомпенсации сахарного диабета. Как правило, баланопостит сочетается с сухостью крайней плоти,  что приводит к ее трещинам, которые достаточно болезненны, в связи с чем проведение полового акта на этом фоне не возможно. Более того, баланопостит нередко является причиной поддержания состояния декомпенсации сахарного диабета, поэтому у всех пациентов с сахарным диабетом, даже при отсутствии  жалоб на нарушение половой функции необходимо проводить физикальное обследование наружных половых органов.

2.      Определение вибрационной и тактильной чувствительности.

    Определение вибрационной чувствительности проводится на большом пальце стопы, а температурной - на голени (рис. 6).
 

      Рисунок 6. Определение порога вибрационной и температурной чувствительности.
 

    С целью выявления нейропатии мы также рекомендуем проводить оценку температурной, тактильной и вибрационной чувствительностей полового члена (метод Калинченко-Роживанова). Вибрационная чувствительность определяется с использованием камертона 128 С (основание камертона располагается на дорзальной стороне полового члена в области перехода головки на ствол), тактильная - с использованием микрофиламента 9 г. и температурная - с использованием устройства «Thio-Term», производства фирмы «ASTA Medica AG». Тактильная и температурная чувствительности определяются на дорзальной и боковых поверхностях полового члена. Снижение вибрационной, температурной и тактильной чувствительностей полового члена свидетельствуют о наличии нейропатии.
Для общей оценки проявлений нейропатии полезно использовать шкалу NDS по Янгу (приложение 3). Мы выделяем следующие урологические проявления нейропатии:
• симптом «холодной головки полового члена»;
• снижение яркости оргазма;
• отсутствие семяизвержения при сохранении оргазма;
• постепенное прогрессивное ухудшение напряжения полового члена;
• удлинение времени прелюдий.
Нередко нарушение со стороны половой функции являются первым признаком возникновения нейропатии. На ее ранних стадиях единственной жалобой может являться ощущение холода в области головки полового члена.

3.      Гормональное обследование, включающее определение уровней ЛГ, ФСГ, Тестостерона, Эстрадиола, Пролактина, Тиреотропного гормона.

При наличии гормональных изменений необходимо назначение соответствующего  лечения.

4.       Оценка липидного спектра.

При обнаружении гиперхолестеринемии или дислипидемии необходимо наряду с рекомендациями соблюдения диеты назначение  гиполипидемических препаратов (В комбинированном лечении ЭД хорошо зарекомендовал себя ЛИПРИМАР  (аторвастатин) в дозе 10 мг в сутки).

5.      Консультация окулиста  для оценки состояния глазного дна.

 

 

7.      ЛЕЧЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

 

     В настоящее время выбор средств для лечения эректильной дисфункции достаточно велик (таблица), в результате чего каждому пациенту с нарушением эрекции возможно подобрать лечение, начиная от медикаментозных, и заканчивая, в случае их неэффективности, хирургическими методами лечения.  Таким образом, неизлечимых форм эректильной дисфункции на сегодняшний день нет.

 

Таблица 7. Методы лечения эректильной дисфункции

 

Метод

Комментарии

 

Психотерапия

Эффективна только при психогенной эректильной дисфункции

Медикаментозная терапия

Наиболее подходит для пациентов с сахарным диабетом

Механические методы

-         вакуумные эректоры (ЛОД-терапия)

-         констрикторные кольца

использование жестких презервативов (фаллотекс)

Применение механических средств заметно для партнерши

Хирургические методы

-         реконструктивные операции на сосудах полового члена

-         протезирование полового члена

У пациентов с сахарным диабетом часто встречается инфицирование послеоперационной раны и перфорация

 

 

     Поскольку пациенты с сахарным диабетом представляют особую группу в связи с наличием специфических осложнений сахарного диабета, таких как диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия и диабетическая хайропатия (поражение суставов, нередко со значительным ограничением их подвижности), выбор средств для лечения эректильной дисфункции должен быть сделан с особой осторожностью.  Как видно из вышеприведенной таблицы, у пациентов с сахарным диабетом, предпочтение следует отдавать медикаментозным методам лечения ЭД. Современным подходом в лечении ЭД является проведение патогенетического лечения. Посколько в большинстве случаев ЭД является формой проявления автономной диабетической полинейропатии - одного из самых грозных осложнений СД, поэтому патогенетическим лечением ЭД в таких случаях будет является лечение нейропатии.
В последние годы в качестве патогенетической терапии диабетической нейропатии используется альфа-липоевая (тиоктовая) кислота (Тиоктацид), обладающая выраженным антиоксидант-ным действием. Кроме того, что крайне важно при эректильной дисфункции прием Тиоктацида ведет к усилению проведения возбуждения по нерву (рис. 7).
 

Рисунок 7. ALADIN П. Увеличение скорости проведения возбуждения на фоне приема тиоктацида в дозе 600мг (ТА 600) и 1200мг (ТА 1200).
 

Патогенетическое действие Тиоктацида при эректильной дисфункции были наглядно показано в работе Cameron (2002), который индуцировал диабет у крыс и показал, что назначение альфа-липоевой кислоты восстанавливает вызванное нейропатией нарушение расслабления гладких мышц кавернозной ткани до показателей, наблюдаемых в группе контроля (рис. 8).
 

Рисунок 8. Эффект алъфа-липоевой кислоты на NO-зависимое расслабление гладких мышц кавернозной ткани у крыс.
 

Важно отметить, что чем раньше начато лечение препаратом, тем большего эффекта мы ожидаем, поскольку процент обратимых изменений уменьшается со стажем течения сахарного диабета. Установлено, что альфа-липоевая кислота (Тиоктацид) является физиологическим антиоксидантом, оказывающим воздействие на избыточное образование свободных радикалов, происходящее вследствие окислительного стресса (рис. 9).
 

 

Рисунок 9 . Механизм действия Тиктацида.

     Высокая эффективность и патогенетическое действие Тиоктацида доказано многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями (ALADIN, DECAN, ORPIL, SYDNEY). По мнению Балаболкина М.И. при участии альфа-липоевой кислоты (Тиоктацид) также происходит регенерация и восстановление других важнейших антиоксидантов в организме (цикл витаминов Е и С). Кроме того, Тиоктацид оказывает выраженное нейропротективное, эндопротективное, а также гепатопротективное действие, способствуя уменьшению выраженности жирового гепатоза, обладает липотропным действием. При назначении Тиоктацида необходимо также учитывать его способность снижать инсулинорезистентность, повышая чувствительность тканей к глюкозе , в связи с чем возможно усиление сахароснижающего действия инсулина и пероральных противодиабетических средств. Поэтому, особенно в начале лечения Тиоктацидом, показан тщательный контроль содержания сахара в крови. 

      В таблице 8 представлены наиболее распространенные медикаментозные средства, применяемые для лечения эректильной дисфункции и даны их преимущества и недостатки применительно к пациентам с сахарным диабетом.                                

    Однако, не все медикаментозные  средства стоит рекомендовать к применению у пациентов с сахарным диабетом.

     Перед выбором средства для лечения эректильной дисфункции следует оценить общее состояние больного, определить, не противопоказана ли  ему сама сексуальная активность. Сексуальная активность в первые три месяца после перенесенного инфаркта или инсульта, а также при нелеченной гипертонической болезни с высокими цифрами артериального давления, поскольку при половом акте происходит повышение артериального давления.  Мы считаем, что специфическим противопоказанием к сексуальной активности у пациентов с сахарным диабетом, а, следовательно и к назначению любого средства, направленного на восстановление эрекции, является наличие у пациента диабетической пролиферативной ретинопатии с кровоизлияниями на глазном дне, поскольку физическая нагрузка сама по себе может привести к ухудшению со стороны глазного дна.  Поэтому перед назначением лечения пациент с сахарным диабетом нуждается в консультации  не только эндокринолога,  но и окулиста. Различные проявления диабетической ретинопатии обнаруживаются у 5% больных в течении первых 5 лет болезни и до 80% - при длительности диабета более 20 лет (Ефимов А.С., 1989).

       К подбору средства для лечения ЭД у пациента с сахарным диабетом следует подходить с особой осторожностью, оценивая риск возникновения возможных побочных эффектов. Например, у пациентов с поражением сосудов,  не следует отдавать предпочтение инъекционным методам терапии в кавернозные тела полового члена.

     Как видно из таблицы, существуют различные подходы к лечению ЭД. Однако, учитывая роль нейропатии в генезе ЭД у пациентов с сахарным диабетом, на первом этапе лечения, при наличии симптомов нейропатии, необходимо проведение патогенетической терапии препаратами тиоктовой кислоты. При выраженной диабетической нейропатии и недостаточной эффективности лечения ЭД только альфа-липоевой кислотой возможна и целесообразна комбинация Тиоктацида с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. Более того, предотвращая прогрессирование нейропатии, Тиоктацид таким образом сохраняет эффективность ингибиторов фосфадиэстеразы 5 типа.
 

Таблица 8. Преимущества и недостатки медикаментозных средств, применяемых для лечения эректильной дисфункции, для больных с сахарным диабетом

 

Препарат

Преимущества

Недостатки

Комментарии

1. Тиоктацид 600 (тиоктовая кислота)

Патогенетическое лечение ЭД, обусловленной нейропатией.

При правильном режиме дозирования тсутствие побочных эффектов.

Антиоксидантное, нейропротективноеантиатеросклеротическое действие.

В начале лечения  при выраженной ЭД необходимо внутривенное капельное введение препарата.

Возможно применение в комплексной терапии с любым препаратом, применяемым в лечении ЭД (в том числе с Виагрой)

2. Йохимбин, тразодон, апоморфин

 

Низкая стоимость,

практически нет побочных эффектов

 

Низкая эффективность, у апоморфина нередко развитие тошноноты

 

Эффективность приравнивается к плацебо, в связи с чем не рекомендуется применять при органической  ЭД у больных с СД

 

3. Вазоактивные препараты для интракавернозной терапии (алпростадил – “Каверджект” “Эдекс”, папаверин, фентоламин)

 

Быстрое развитие эффекта

 

Учитывая наличие у пациентов с сахарным диабетом микроангиопатии, высока частота микрокровоизлияний с дальнейшим развитием фиброза полового члена

 

Не рекомендуется  применять у больных с сахарным диабетом

4. Препараты для интрауретра

льного применения (алпростадил, “MUSE”)

Нет преимуществ

Эффективность значительно ниже, чем альпростадила для интракавернозного введения.

При введении отмечается достаточно сильно выраженный зуд в уретре, необходимо использование презерватива

Крайне осторожное применение у больных с диабетичес-

кой полинейропа-тией, поскольку снижение порога болевой чувствительнос-ти, нередко приводит к травматическим поражениям уретры

5.  Виагра

Модулятор эрекции, высокая эффективность, легкость применения

Невозможность сочетать с препаратами группы нитратов

При выраженной полинейропатии не эффективен

6. Андрогенные препараты

Удобство в применении, низкая стоимость

Низкая эффективность

Применять только у пациентов с андрогенодефи-

цитным состояниями

 

     Таким образом, как видно из таблицы, существуют различные подходы к лечению ЭД. Однако, учитывая роль нейропатии в генезе ЭД у пациентов с сахарным диабетом, на первом этапе лечения, при наличии симптомов нейропатии, необходимо проведения патогенетической терапии препаратами тиоктовой кислоты. При выраженной ДПН и недостаточной эффективности лечения ЭД  возможна и целесообразна  комбинация Тиоктацида с Виагрой.

 

  

8. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЭД, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ.

 

     Посколько, мы имеем опыт лечения ЭД, обусловленной диабетической нейропатией, препаратом ТИОКТАЦИД 600, мы приводим схему  лечения данным препаратом.

 

·        Компенсация сахарного диабета (HbA1c<7%)

·        Тиоктацид 600Т –  в зависимости от степени выраженности эректильной дисфункции возможные разные варианты применения Тиоктацида

 

Таблица 9. Схемы применения Тиоктацида 600 в зависимости от степени выраженности ЭД

 

Легкая степень ЭД

Средняя степень ЭД

Тяжелая степень ЭД

Тиоктацид 600 мг (1 таблетка ) перорально  ежедневно утром за полчаса до завтрака в течении 2-х месяцев.

Тиоктацид 1800 мг (3 таблетки ) перорально  ежедневно по 600 мг Х3 раза в день до еды в течении 2-х недель. Затем Тиоктацид 600 мг (1 таблетка ) перорально  ежедневно утром за полчаса до завтрака в течении 2-х месяцев.

внутривенно капельно 1 ампула (24 мл) Тиоктацида 600Т на 150 мл 0,9% р-ра NaCl один раз в сутки в течении 2-4 недель. Затем Тиоктацид 600 мг (1 таблетка ) перорально  ежедневно утром за полчаса до завтрака в течении 2-х месяцев.

 

  

В исследовании ALADIN было показано, что парентеральное введение тиоктацида в дозе 600 мг в течение трех недель уменьшает симптомы диабетической полинейропатии. Однако парентеральный способ введения препарата требует достаточно много времени и применим далеко не у всех пациентов. Фармакокинетическая исследования показали, что уровень тиоктацида в плазме крови при пероральном приеме препарата в дозе 1800 мг был таким же, как при парентеральном введении в дозе 600 мг один раз в день. (ORPIL study). Поэтому, мы считаем, чьл при средней степени ЭД возможна замена внутривенного введения Тиоктацида пероральным приемом увеличенной дозы (1800 мг).

     Пероральный прием тиоктацида в дозе 1800 мг безопасен и хорошо переносится больными и  может эффективно снижать симптомы периферической диабетической полинейропатии, одним из которых и является эректильная дисфункция. Тиоктацид воздействует на патофизиологические элементы развития диабетической полинейропатии, такие как усиление окислительного стресса и снижение эндоневральной перфузии.

 

На Международной конференции в Сант-Пауле (Миннесота) в 1994 году были сформулированы критерии, которым должен удовлетворять препарат, предназначенный для лечения диабетической полинейропатии.

 

Наиболее важными из этих критериев являются следующие:

·      препарат должен воздействовать на патогенез заболевания

·      уменьшать выраженность симптомов заболевания

·      оказывать положительный эффект на функции нервов

 

Клинические исследования (ALADIN, ALADIN II, ALADIN III, ORPIL, DEKAN) показали, что Тиоктацид уменьшает выраженность симптомов нейропатии, снижает неврологический дефицит и улучшает электронейрофизиологические параметры -  скорость проведения возбуждения по нервам, которая нарушаются при диабетической полинейропатии и обуславливает возникновения эректильной дисфункции.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       Увеличение за последние 10 лет продолжительности жизни привело к повышению количества мужчин страдающих нарушениями половой функции, посколько возраст является одним из факторов риска возникновения данных нарушений. С другой стороны, в последнее время все больше внимания уделяется качеству жизни и “активной” старости. В связи с вышесказанным проблема лечения эректильной дисфункции является в настоящее время крайне актуальной проблемой. Однако, как показывает наш опыт, многие случаи эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом остаются без должного внимания со стороны врачей. Это связано с плохим знанием проблемы эректильной дисфункции эндокринологами с одной стороны, а также плохим знанием  контроля компенсации углеводного обмена у пациента с сахарным диабетом врачами традиционно занимающимися вопросами нарушения половой функции (урологи, сексопатологи, невропатологи). Мы надеемся, что данное пособие поможет в первую очередь эндокринологам и терапевтам, сделать еще один шаг навстречу больному мужчине с сахарным диабетом в понимании его проблем.

      В Эндокринологическом Научном Центре РАМН (Москва, улица Дмитрия Ульянова, дом 11, телефон 124-43-01)  сотрудники группы андрологии готовы оказать консультативную, диагностическую помощь, как пациентам с сахарным диабетом и эректильной дисфункцией, так  и врачам, которые в практической деятельности встречаются с такими больными.

     Любые критические замечания, а также советы и собственные наблюдения коллег, направленные на решение столь важной проблемы, будут с благодарностью приняты авторами.

 

 

Приложение 1. ШКАЛА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

 

 

Почти никогда или никогда

Редко (реже чем в половине случаев)

Иногда (примерно в половине случаев)

Часто (более чем в половине случаев)

Почти всегда или всегда

1. Как часто у Вас возникала эрекция при сексуальной активности за последнее время

1

2

3

4

5

2. Как часто за последнее время возникающая у Вас эрекция была достаточна для введения полового члена (для начала полового акта)

1

2

3

4

5

3. При попытке полового акта как часто у Вас получалось осуществить введение полового члена (начать половой акт)

1

2

3

4

5

4. Как часто за последнее время Вам удавалось сохранить эрекцию после начала полового акта

1

2

3

4

5

5. Насколько трудным было сохранить эрекцию в течение и до конца полового акта

1

чрезвычайно трудно

2

очень трудно

3

трудно

4

не очень трудно

5

не трудно

 

СУММАРНЫЙ БАЛЛ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭД_______________

 

Норма – отсутствие ЭД 21-25 баллов

Легкая ЭД – 16-20 баллов

Умеренная ЭД – 11-15 баллов

Значительная ЭД – 5-10 баллов

  

 

Параметры Норма Снижена Отсутствует
Вибрационная чувствительность (N>4/8) 0 1 1
Болевая чувствительность 0 1 1
Температурная чувствительность 0 1 1
Рефлексы 0 1 2


Исследование проводится на нижних конечностях с вычислением суммы баллов. Максимальное значение может составить 10 баллов.
Умеренная нейропатия - при сумме баллов 3-5 Выраженная нейропатия - при сумме баллов 6-8 Тяжелая нейропатия - при сумме баллов 9-10

 

ЛИТЕРАТУРА

      1. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. М.: Медицина. 1989. -287с.
2. Галстян Г.Р., Анцифиров М.Б. Лечение дистальной диабетической полинейропатии РМЖ, Том 8 № 4, 2000.
3. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Опыт применения силденафила цитрата (виагры) у пациентов с сахарным диабетом. Терапевтический архив 1999, N. 10, С. 78-80
4. Д.А. Мериних - в книге: Майкл Т. МакДермотт. Секреты эндокринологии. Москва. Бином. 1998. С.308.
5. Джон Нобель Общая врачебная практика. Пер. с анг. М., Практика. 2005. 1760 с.
6. Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Urol. Clin.North. Am. - 1995 - 22.- P.699-709.
7. Billups K. Fredrich S. Assesment of fasting lipid panels and Dopier ultrasound testing in men presenting with erectile dysfunction and no other medical problems. 95th Annual Meeting of the Ammerican Urological Asociation. April 29- May 4, 2000. Abstract 655.
8. Feldman H.A., Golstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Importence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study.// J. Urolog. - 1994. - V. 151. -P. 54-61.
9. Greenstein A., Chen J., Perez E.D., Mulligan T. Characteristics of men interested in evaluation of erectile dysfunction // Int. J. Impotence Res. - 1994. 4. P. 199- 204.
10. Hakim L.S., Goldstein I.// Endocrinol. Metabol. Lin. North Am. -1996. - Vol.25. - P. 379-400). Sildenafil Citrate. Three years later. Columbia University.2001.
11. Impotence may be early warning of heart disease [press release]. Dallas, TX: American Heart Assaciation, Nobember 10, 1999.
12. Kaiser F.E., Morley J.E., Gonadotropins, testosterone and aging male. Neurobiol. Aging. -1994. -V.15. - P.559-563.
13. Klyde B.J. Hormonal Cases of Male Sexual Dysfunction // In: Management of Impotence and Infertility. - J.B. Lippincott Company, 1994- P. 115-121.
14. Kolodny R.C., Kahn C.B., Golstein H.H. Barnett D.M. Sexual dysfunction in diabetic men. Diabetes. 1974. 23. P. 306-309.
15. Laumann E.O., Paik A., Rosen R.C. //Sexual dysfunction in Unated States: prevalence and predictors. JAMA. 1999. V.281. P.537-544.
16. National Institutes of Health Consensus Development Panel On Impotence. // JAMA.-1993.-V.270.-P.83-90
17. Sadovsky R., Dunn M., Grobe B.M. Erectile Dysfunction: the primary care practitioner's view. Am. J. Managed Care. 1999. 5. P. 333-341.
18. Jonler M., Moon Т., Brannan W., Stone N.N., Heisey D., Bruskewitz R.C. The effect of age, ethnicity and geographical location on impotence and quality of life. Br. J. Urol. 1995. 75. P.651-655.
19. Vernet D., Cai L., Garban H., Babbitt M.L., Murray F.T. et al.: Reduction of penile nitric oxide synthesis in diabetic BB/WOR (type 1) and BBZ/WOR (type 2) rats with erectile dysfunction. Endocrinology. 1995. 136. P. 5709-5717.
20. Vinic A., Richardson D. // Diabetes Rev. 1998. - Vol. 6. - N. 1. -P. 16-33.
21. Goncharov N.P., Katsia G.V., Malysheva N.M., Kalintchenko S. Yu., Kozlova O.G., Mamaeva G.G. (2002) SHBG and testosteron concentration in patients with type 1 and 2 diabetes mellitus (DM). Asian Jornal of Andrology Sep; 4 [ 3, Suppl]. P. 47 (Abstract).
22. Goncharov N.P., Katsia G.V., Kalintchenko S. Yu Malysheva N.M., Nodua T.N. (2001) Metabolism of androgens in patienys with diabetes mellitus Probl. Endocrin. 47( 4): 23.
23. Lustman P.J., Griffith L.S., Clouse R.E. Depression in Adults with Diabetes // Semin. Clin. Neuropsychiatr. - 1997. - Vol. 2, N1. - P. 15-23.
24. Rubin R.R., Peyrot M.// Diabetes Spectrum. - 1998. - Vol. 11, N 2. - P. 81-88.
 

  

 


Рейтинг@Mail.ru